ARBRE DES CAUSES

Objet : Donner du sens au concept « sécurité » et renforcer le leadership.

Objectifs : Apprendre à construire un arbre des causes et identifier les causes sur lesquelles il est possible de travailler. Quelles sont les actions dangereuses ? Quelles sont les situations dangereuses ?  Savoir communiquer sur un accident de façon factuelle. Savoir recadrer pendant la réalisation de l’arbre des causes lorsqu’on sort des faits. Et au final, tout mettre en œuvre pour éviter la reconduction !

Thématiques abordées :

• Énumération des faits de l’accident (Technique, organisationnel, comportement) sans jugement
• Technique de recadrage DESC (présentation de l’outil de communication et utilisation tout au long de la journée)
• Jeux de rôle de recadrage.
• Exercice arbre des causes fiabilité
• Outil SVP (est ce que la personne ne savait pas, ne pouvait pas ou ne voulait pas ?)
• En sous-groupe, exercice d’arbre des causes sur un accident de personnes et présentation de celui-ci.

Compétences visées : Nous allons donner de nouvelles ressources et de nouveaux outils à vos managers pour mieux les aider à optimiser le « safety leadership » et leur leadership en général.

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L’arbre des causes, méthode et raison d’être

Si le risque zéro n’existe pas sur le lieu de travail, l’objectif permanent d’un chef d’entreprise est de prévenir et anticiper l’incident. Mais comment réagir a posteriori, pour éviter sereinement qu’un évènement malheureux ne se reproduise ? Réponse avec une méthode qui fait feu de tout bois...

Quantité ou qualité, quelle branche choisir ?

Pour que les chiffres ne mentent pas, les études et statistiques doivent s’étaler dans le temps pour recenser, comptabiliser, voire comparer, les données recueillies après l’incident. Cette méthode quantitative contribue à une vision globale des risques et permet de fixer les priorités générales en matière de prévention. Toutefois, les données mathématiques déterminent des nombres et des catégories, mais ne révèlent pas les causes des incidents, ni l’enchaînement des évènements ayant entraîné le sinistre. Une conclusion pertinente et des mesures adaptées réclamant une analyse pointue du contexte, des faits et des témoignages, la méthode qualitative à fait son apparition dans les années 70, popularisée par l’INRS. Une méthode pratique d’investigation, appelée « arbre des causes », qui prend racine sur le terrain et grandit à force d’échanges…

L’arbre des causes, c’est quoi ?

L’arbre des causes, ou arbre des évènements, c’est un outil concret pour analyser les raisons profondes d’un incident ou tout autre évènement indésirable et nuisible pour la sécurité, sur le lieu de travail notamment.
En pratique, c’est un schéma arborescent qui permet de visualiser avec méthode et rigueur les différentes causes ayant conduit à un incident spécifique.
Considérant que l’incident est le résultat de dysfonctionnements, la méthode de l’arbre des causes explore de manière systémique (vue d’ensemble) les différents facteurs (composants) qui ont concouru au problème final (interaction).

L’arbre des causes, pourquoi faire ?

La méthode de l’arbre des causes permet de rechercher les facteurs d’accidents en amont de la situation de travail ou du comportement de l’opérateur. Elle ne se contente pas de lister les faits proches du dommage (Instant T), mais va sonder l’organisation du travail, jusqu’au fonctionnement de l’entreprise.

Par analyse qualitative, l’arbre des causes entend inclure tous les collaborateurs en instaurant un débat ouvert et honnête. Cette discussion collective, à l’inverse des statistiques, fait la part belle aux mots plutôt qu’au chiffres.
Avec l’arbre, la démarche ne suggère pas un coupable, mais des réponses constructives pour éviter un futur accident, faisant de la communication un terreau de choix.

D’ailleurs, rendu largement accessible et compréhensible par sa représentation graphique, l’arbre des causes est à lui seul un outil de communication clair et transparent, à destination de tous. Cette simplicité apparente témoigne de la volonté de fédérer autour de la sécurité, en vulgarisant un aspect de la culture sécurité sans le minimiser. Et si, parfois, une image valait mille mots ?

L’arbre des causes, comment on fait ?

1) Constituer une équipe compétente.

Choisissez des éléments capables, objectifs et impliqués. Il s’agira de personnes en lien direct avec l’incident, d’autres estimées pour leur capacité d’analyse ou leur relationnel, et d’un décisionnaire amené à prendre les mesures qui s’imposeront.

2) Recueillir les faits.

Le recueil des faits est la partie la plus importante pour la création d’un arbre des causes. Elle doit donc être minutieuse, précise et complète.
Presque immédiatement après l’accident, les faits se classent en deux catégories : les observations (lieu de l’incident, environnement de travail) et les retours (témoignages).
Pour les retours, il s’agit des personnes directement impliquées (victime, témoins) ou non (supérieur, collègues), avec leur sensibilité propre. De tels entretiens vont révéler différentes facettes de la perception de l’incident (techniques, humaines, organisationnelles) pour élargir ensuite les moyens de prévention et de sensibilisation.
Attention : il s’agit de retenir les faits concrets uniquement, et donc de dissocier les émotions, les opinions ou les avis personnels. Utilisez des termes simples, tout le monde doit comprendre et identifier.

3) Créer l’arbre des causes.

Tous les faits sont maintenant en votre possession, il est temps d’élaborer votre schéma graphique.
La construction de l’arbre est organisée de manière rétrospective. En partant du fait ultime (accident), les faits sont situés les uns par rapport aux autres de manière itérative (répétition du schéma), pour remonter de la conséquence vers la cause. De droite à gauche ou de haut en bas, l’incident est le point de départ de l’arbre, les faits permanent ou inhabituels (variations) en sont les branches qui se multiplient. Ce sont les faits antécédents, plus ou moins déterminants, qui répondent toujours aux mêmes questions :
Pour quelle raison cela s’est-il produit ?
Existe-t-il d’autres raisons ?

Ex :
Opérateur X a eu la main écrasée par une machine (Fait ultime)
Pour quelle raison cela s’est-il produit ?
Opérateur X a voulu retirer un objet qui bloquait le tapis.
Existe-t-il d’autres raisons ?
Le responsable de quart à remis en marche à distance. (Fait inhabituel)
La machine n’était pas hors tension. (Fait permanent)
Pour quelle raison cela s’est-il produit ?
L’opérateur est intervenu après avoir stoppé manuellement le tapis. (Fait inhabituel)
Existe-t-il d’autres raisons ?
L’opérateur n’a pas eu de réponse de la salle de commandes. (Fait inhabituel)
Pour quelle raison cela s’est-il produit ?
Le responsable de quart était sur les lieux d’une autre intervention (Fait inhabituel)
Le bruit important sur zone l’a empêché d’entendre l’appel. (Fait permanent)
Existe-t-il d’autres raisons ?

etc…

Sans présumer des torts et après un examen objectif des faits et circonstances, l’élaboration d’un arbre de causes dans cet exemple révèlent rapidement les dysfonctionnements qui ont mené à l’accident : non-respect des consignes (opérateur) mauvaise communication (responsable de quart), gestion des effectifs discutable, manque d’information sur les risques liés aux machines…

Les faits papillons.

Les faits peuvent être reliés entre eux selon trois types de liens :
1) Enchaînement, une activité en entraîne une autre,
2) Conjonction, un fait se produit suite à l’addition de plusieurs faits antécédents,
3) Disjonction, d’un seul fait antécédent résultent plusieurs conséquences différentes.

Si les vocables diffèrent en fonction du point de vue, il faut comprendre qu’à travers ses spécificités, l’arbre des causes ne connaît pas de réelles limites à son expansion. C’est justement l’intérêt d’une telle méthode ; pouvoir décortiquer à souhait chaque situation, analyser les causes et les influences insoupçonnées, pour prévenir largement.

Arbre des causes et prévention, le tronc commun.

Le travail d’amélioration et de prévention consécutif à l’analyse de l’arbre des causes exige, là encore, la constitution d’un groupe pluridisciplinaire. Il s’agit alors de proposer des solutions pour chacun des faits, peu importe leur position dans l’arbre. Ainsi, les faits les plus proches de l’incident, comme les plus éloignés, doivent être considérés dans une démarche d’amélioration des conditions de sécurité.
Très souvent, un constat lucide démontre que la mise en place de mesures de prévention classique (EPI, formation, consignes) suffit à ne pas reproduire l’incident. Autrement dit, en sciant une ou plusieurs branches directement reliées au fait ultime, on élimine le risque.
Toutefois, une analyse poussée de la méthode met en relief des leviers d’actions bien plus variés, relevant de causes et donc de mesures profondes à la charge de la direction.
Cette vision globale des risques potentiels et des enjeux périphériques est rendue possible par la structure même de l’arbre, valorisant enfin un travail d’investigation pointilleux et non-exhaustif.

Pour faciliter cette prospective, la méthode dite « ITAMAMI » répertorie les thèmes suivants
I : Individu
T : Tâche (ou A:Activité)
MA : Matériel
MI: Milieu
En classant les faits recueillis dans les catégories correspondantes, vous gagnez en visibilité et en clarté, un gain de temps pour déterminer les améliorations à court terme.
Ainsi, certains faits observés dans une situation précise peuvent revêtir une importance plus générale avec un recul stratégique.
L’entreprise procédera alors à des actions préventives ou curatives appliquées à la situation de l’incident, mais également dans les autres contextes ou un risque potentiel identique existera.
Une façon d’éviter que l’arbre ne cache la forêt, en somme...

Arbre des causes et culture sécurité.

La méthode qualitative, ou arbre des causes, séduit considérablement par son approche pratique et concise.
Mais pour atteindre les cimes, plusieurs conditions doivent être réunies, à commencer par l’engagement authentique du chef d’établissement. Comme évoqué, recueillir des faits et des témoignages est indissociable de la création d’un arbre des évènements. Or, pour s’assurer du concours et de l’intégrité de tous, il convient pour un responsable de rassurer ses équipes : la méthode ne vise pas à démasquer des coupables, mais à établir un faisceau d’indices contre les situations dangereuses.

La responsabilité de la direction se voit également dans la formation des « analystes » ; le personnel qui constitue le groupe d’investigation doit être compétent et au courant de la législation en vigueur (confidentialité, procédures...).
Il serait courtois d’informer l’ensemble du personnel du dispositif en place et des enjeux : meilleures conditions de travail, réduction des accidents, action de prévention.
Idéalement, toutes améliorations significatives et autres succès liés à la méthode de l’arbre des causes méritent d’être largement valorisés auprès du personnel, confortant les salariés dans le rôle quotidien d’observateurs et d’acteur de la sécurité.

Ne dit-on pas que c’est à ses fruits que l’on reconnaît l’arbre ?